Prevenção combinada do HIV

Mais utilizada de forma prescritiva, a “Prevenção Combinada do HIV” não é apenas uma mandala com normas e regras. Há conceitos, estudos, ensaios clínicos e toda a pesquisa científica sobre o HIV/aids envolvida. No entanto, a Prevenção Combinada do HIV dispensa uniformes para dar a quem a observa atentamente uma receita bem acabada para o autocuidado na prevenção de doenças e na autopromoção da saúde.

Tudo isso, baseado apenas em dois pressupostos.

O primeiro, remete tanto à ideia de um mix de estratégias associadas à prevenção quanto aquelas associadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), com a combinação de três abordagens possíveis na formulação de estratégias de prevenção: a biomédica, a comportamental e a estrutural.

O segundo pressuposto remete aos diferentes focos a serem considerados em estratégias de prevenção do HIV, com ações centradas nas pessoas individualmente, em seus grupos sociais e na sociedade em que vivem.

Assim, “Prevenção Combinada do HIV é a estratégia de prevenção que faz uso combinado de intervenções biomédicas, comportamentais e estruturais aplicadas no nível dos indivíduos, de suas relações e dos grupos sociais a que pertencem, mediante ações que levem em consideração suas necessidades e especificidades e as formas de transmissão do vírus.”

HIV e aids

Antes de descrever as abordagens, é preciso fazer uma distinção importante. HIV e aids não são a mesma coisa. O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o agente etiológico que provoca a imunodeficiência humana. Já a aids é a síndrome provocada pela replicação do vírus nas células de defesa do organismo. Assim, aids é um conjunto de infecções que atacam o organismo quando a quantidade (carga) viral impede a reação das células de defesas do corpo humano.

Abordagem biomédica

As intervenções biomédicas focam na redução do risco de exposição de indivíduos ao HIV, cujo princípio está na aplicação de estratégias para evitar diversas possibilidades de infecção, a partir de situações que demonstraram cientificamente os riscos de infecção, como relações sexuais desprotegidas e o contato com material biológico contaminado pelo vírus.

O uso de preservativos externo e interno (anteriormente chamados masculino e feminino, respectivamente) está no grupo de intervenções biomédicas clássicas. 

O uso de medicamentos antirretrovirais (ARV) para impedir a infecção pelo HIV está associado ao segundo grupo de intervenções biomédicas.

Para pessoas não infectadas pelo HIV, as profilaxias pré e pós-exposição ao HIV são indicadas.

A profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) e a profilaxia pós-exposição ao HIV (PEP) se distinguem pelo momento em que a estratégia é adotada, pelos ARV prescritos e pelo tempo que são ingeridos.

Na PEP, serão ingeridos os mesmos medicamentos antirretrovirais tomados pela maioria das pessoas vivendo com HIV ou aids (PVHA) em tratamento, por 28 dias.

Na PrEP, a ingestão do medicamento é diária ou sob demanda.

O Tratamento como Prevenção, que no Brasil tornou-se Tratamento para Todas as Pessoas (TTP), é a prova científica de que o tratamento regular feito pela PVHA impedirá a replicação do vírus em seu organismo. A replicação viral, mantida abaixo de 200 cópias/mL3 de sangue impede que o vírus infecte outra pessoa numa relação sexual, seja ela anal ou vaginal.

Terapia, supressão viral e não transmissão do HIV

A utilização da terapia antirretroviral (TARV) para prevenir a transmissão do HIV é utilizada no Brasil desde 2013, com o tratamento antirretroviral para todas as PVHA. O uso regular de preservativos continua sendo uma estratégia fundamental para a resposta ao HIV, podendo ser combinado à profilaxia pós exposição (PEP), à profilaxia pré-exposição (PrEP) e ao uso da TARV para todas as PVHA como prevenção ao HIV na prevenção combinada.

Uma pessoa vivendo com HIV em tratamento regular, cujos exames de contagem da “carga viral” do vírus resultem em indetectável não terá o HIV transmitido a outra pessoa numa relação sexual. Portanto, indetectável é igual a intransmissível (I = I).

O conceito, trabalhado pela ciência do HIV, começou a ser divulgado a partir de uma declaração de médicos suíços, em 2008: “toda pessoa vivendo com HIV em tratamento regular há mais de 6 meses, cuja carga viral resultar indetectável e sem nenhuma IST nos últimos 6 meses não transmitirá o vírus da imunodeficiência humana”.

Não há evidência científica suficiente para afirmar que I = I no contexto da amamentação. Por esse motivo, mesmo no quadro da não detecção da carga viral do HIV, a amamentação continua contraindicada para as gestantes e puérperas vivendo com HIV. O fornecimento de cabergolina para a inibição da lactação e de fórmula láctea para alimentação do recém-nascido que foi exposto ao HIV durante a gestação e parto é assegurado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, apenas o uso de preservativos garante a prevenção de todas as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).

Dessa forma, recomenda-se, à luz das evidências científicas atuais, que profissionais de saúde ofereçam todas as orientações necessárias para o entendimento do termo I = I. A sua adequada compreensão por todas as pessoas é uma forma de enfrentamento do estigma e do autoestigma, além de gerar efeitos positivos na vinculação aos serviços de saúde e na adesão ao tratamento pelas PVHA.

Abordagem comportamental

As intervenções comportamentais focam no comportamento da pessoa para evitar situações de risco de infecção pelo HIV. Isso visa oferecer a indivíduos e segmentos sociais informações e conhecimentos, de maneira a torná-los aptos a desenvolver estratégias de enfrentamento ao HIV/aids que possam melhorar sua capacidade de administrar os diferentes graus de risco a que estão expostos.

Assim, é imprescindível aprimorar suas percepções pessoais quanto aos riscos de exposição ao HIV, relacionados às suas práticas cotidianas, envolvam elas ou não aspectos relativos às práticas sexuais, ao uso de álcool e outras drogas ou a outro comportamento que signifique risco de infecção pelo vírus.

Incentivo ao uso de preservativos externos e internos; aconselhamento para o HIV/aids e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) com discussão de estratégias para o gerenciamento de risco; incentivo à testagem; adesão às intervenções biomédicas; vinculação e retenção nos serviços de saúde; redução de danos para as pessoas que usam álcool e outras drogas; e estratégias de comunicação e educação entre pares, são exemplos de intervenções da abordagem comportamental da prevenção combinada do HIV.

Abordagem Estrutural

As intervenções estruturais são ações voltadas aos fatores e condições socioculturais que influenciam diretamente a vulnerabilidade de indivíduos ou grupos sociais específicos ao HIV, envolvendo questões relativas ao preconceito, ao estigma, à discriminação ou qualquer outra forma de alienação dos direitos e garantias fundamentais à dignidade humana.

Ações de enfrentamento ao racismo, sexismo, homofobia e demais preconceitos (não são somente preconceitos, mas violações); promoção e defesa dos direitos humanos; campanhas educativas e de conscientização, são alguns exemplos de intervenções estruturais.

Preconceito de classe social, preconceito religioso, preconceito linguístico; machismo, chauvinismo, racismo, etnocentrismo; xenofobia, homofobia, lesbofobia, transfobia, bifobia, aidsfobia; heterosexismo, elitismo; estereótipos degradantes; preconceito contra pessoas com deficiência e pessoas vivendo com HIV ou aids; preconceito à diversidade de orientações sexuais, preconceito com quem faz uso de drogas. Todas essas formas de discriminação potencializam as vulnerabilidades ao HIV/aids e devem ser foco de intervenções estruturais. 

Risco e vulnerabilidade

Para a epidemiologia, risco refere-se à probabilidade de ocorrer uma doença, agravo, óbito ou outra condição relacionada à saúde, em um indivíduo, em uma determinada população ou grupo específico, durante um período de tempo determinado.

No entanto, enquanto ferramenta de investigação, não encerra todas as possibilidades analíticas que surgem das várias especificidades de uma questão de saúde coletiva, como é o caso do HIV.

Assim, a noção de risco torna-se insuficiente, de forma isolada, para a construção de estratégias de prevenção, sendo melhor aplicada ao conceito de vulnerabilidades, que se expressam em três planos ou dimensões, interconectados.

O primeiro refere-se à vulnerabilidade individual e está ligado aos fatores informacionais, cognitivos e comportamentais de indivíduos e grupos sociais. Relaciona-se às informações, entendimentos e atitudes que os indivíduos têm em relação ao HIV e à capacidade de elaborar e incorporar esses conceitos aos seus repertórios de prevenção e cuidado.

O segundo plano de vulnerabilidade é de natureza social e remete aos aspectos culturais, políticos e morais que dizem respeito à vida em sociedade. Aspectos como a estrutura jurídico-política e as diretrizes governamentais; as relações de gênero, raciais, geracionais; e as atitudes diante da sexualidade, das crenças religiosas e da pobreza são fatores que permeiam os comportamentos e práticas de exposição dos indivíduos à infecção pelo HIV.

Por fim, o terceiro plano da vulnerabilidade, chamado de vulnerabilidade programática, se relaciona à qualidade de respostas institucionais ao HIV/aids em uma sociedade, a partir de aspectos como investimentos governamentais ou a existência de serviços de saúde específicos voltados para a epidemia, entre outros.

A relevância do conceito de vulnerabilidade ao HIV/aids verifica-se na possibilidade de interpretação e identificação dos fatores sociais que potencializam as probabilidades de infecção de determinados segmentos populacionais, denominados Determinantes Sociais em Saúde (DSS). 

Populações-chave
A epidemia brasileira é concentrada em alguns segmentos populacionais que, muitas vezes, estão inseridos em contextos que aumentam suas vulnerabilidades e apresentam prevalência para o HIV superior à média nacional, que é de 0,4%. Essas populações são:

• Gays e outros HSH (Homens que fazem sexo com Homens);

• Pessoas trans;

• Pessoas que usam álcool e outras drogas;

• Pessoas privadas de liberdade;

• Trabalhadoras do sexo.

Populações prioritárias
São segmentos populacionais que possuem caráter transversal e suas vulnerabilidades estão relacionadas às dinâmicas sociais locais e às suas especificidades. Essas populações são:

• População de adolescentes e jovens;

• População negra;

• População indígena;

• População em situação de rua.

Elementos da prevenção combinada do HIV

Testagem regular para diagnosticar e tratar o HIV, outras IST e Hepatites Virais

Não há diagnóstico sem testagem. Assim, testagem regular significa repetir os testes pelos menos a cada 6 meses.

Testes diagnósticos para o HIV, para a sífilis e hepatites B e C estão disponíveis no SUS, por meio de exames laboratoriais ou de testes rápidos.

Os testes rápidos são de fácil manuseio e realizados com uma gota de sangue de um dedo da mão e ficam prontos em cerca de 30 minutos.

Nos exames laboratoriais, o serviço público de saúde faz a coleta de sangue venoso (da veia) e encaminha para o laboratório processar o material.

Todos os testes possuem um período denominado “janela diagnóstica”, que corresponde ao tempo entre o contato com o vírus e a detecção da infecção (antígeno ou anticorpo). Isso quer dizer que, mesmo se a pessoa estiver infectada, o resultado do teste pode dar negativo se ela estiver no período de janela. Nos casos de resultados negativos, sempre que persistir a suspeita de infecção, o teste deve ser repetido após, pelo menos, 30 dias.

O teste de HIV deve ser feito com regularidade e, principalmente, se você passar por uma situação de risco, como sexo sem camisinha. Esse procedimento é parte do protocolo da profilaxia pós-exposição de risco ao HIV que deve ser buscada no caso de exposição de risco em até 72 horas (saiba mais em PEP).

É fundamental que você saiba se seu organismo foi infectado pelo HIV. Só assim poderá buscar tratamento o quanto antes para não desenvolver a doença (aids). 

O teste de sífilis deve ser feito com regularidade e, principalmente, se você tiver passado por uma situação de risco, como sexo sem camisinha. Nos casos em que o teste rápido for positivo, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste laboratorial para conclusão do diagnóstico.

A sífilis tem cura e o tratamento deve ser feito imediatamente, com aplicação de penicilina. 

Se você fez sexo desprotegido ou compartilhou instrumentos para uso de drogas, seringas, agulhas, lâminas de barbear, alicates de unha e outros objetos que furam ou cortam, é recomendado que você faça os testes para detecção das hepatites B e C.

Importante destacar a importância da realização do teste da hepatite C para as pessoas que receberam transfusão de sangue, realizaram cirurgias ou transplantes de órgãos antes de 1993. Todas as pessoas nessa situação devem realizar o teste.

O diagnóstico das hepatites B e C é feito por meio de testes rápidos e de exames de sangue complementares, disponíveis na rede de serviços de saúde do SUS. Na investigação das hepatites B e C, é preciso um intervalo de pelo menos 60 dias após o possível contato inicial com os vírus para que os antígenos virais (no caso da hepatite B) ou anticorpos (no caso da hepatite C) sejam detectados no exame de sangue. Após diagnóstico concluído, o profissional de saúde indicará o tratamento adequado.

Há vacina para a hepatite B. Procure um serviço público de saúde e se informe.

Gestantes e suas parcerias sexuais devem fazer o teste de HIV, de sífilis e da hepatite B durante o pré-natal. Todas essas infecções podem ser transmitidas da gestante para o bebê; por isso, é importante a testagem para que possam ser feitos os procedimentos de prevenção da transmissão vertical desses agravos.

Imunizar contra o HBV e HPV

O HBV é o vírus da hepatite B, na sigla em inglês. A vacina da hepatite B é indicada para pessoas de todas idades, principalmente para recém-nascidos a partir das primeiras 12 horas de vida.

A vacinação contra a hepatite B é universal, ou seja, está disponível gratuitamente em todas as unidades básicas de saúde, sem restrição de idade. A imunização é alcançada com três doses da vacina, com intervalo recomendado de 1 mês entre a primeira e a segunda, e 6 meses entre a primeira e a terceira dose.

O HPV é o papiloma vírus humano, na sigla em inglês, uma IST com cerca de 200 subtipos que geralmente desaparecem em poucos meses após a aquisição, e cerca de 90% no período de 2 anos. Uma pequena proporção de infecções com alguns tipos específicos de HPV pode persistir e progredir para um câncer.  

O câncer do colo do útero é a doença mais frequentemente relacionada ao HPV. Quase todos os casos de câncer do colo do útero podem ser atribuídos ao HPV.  A infecção com certos tipos de HPV também provoca uma proporção de cânceres do ânus, vulva, vagina, pênis e orofaringe, que são evitáveis usando estratégias de prevenção primária semelhantes às do câncer de colo do útero.

A vacina contra o HPV está disponível no SUS desde 2014 para imunizar as populações eleitas dos subtipos que mais provocam câncer e verrugas. Atualmente, estão incorporadas ao calendário vacinal meninas entre 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos com duas doses (0 e 6 meses). Também podem ser imunizadas as PVHA na faixa etária de 9 a 45 anos com três doses (0, 2 e 6 meses).

Prevenção da transmissão vertical
Durante a gestação e no parto pode ocorrer a transmissão do HIV, da sífilis e da hepatite B para o bebê. O HIV também pode ser transmitido durante a amamentação. Por isso, gestantes e suas parcerias sexuais devem realizar os testes para HIV, sífilis e hepatite B durante o pré-natal e no parto.

O diagnóstico e o tratamento precoce podem garantir o nascimento saudável do bebê. Informe-se com um profissional de saúde sobre a testagem.

Que testes a pessoa gestante deve fazer no pré-natal?

• Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatite B
• Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis
• Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatite B
• Em caso de aborto: sífilis

Os testes para HIV e para sífilis também devem ser feitos no momento do parto, independentemente de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a pessoa gestante não tenha recebido a vacina. 

Pessoas gestantes diagnosticadas com HIV no pré-natal têm indicação de fazer o tratamento com medicamentos antirretrovirais durante toda a gestação e, se houver indicação médica, também no parto. O tratamento previne a transmissão vertical do HIV para o bebê.

O recém-nascido deve receber o medicamento antirretroviral e ser acompanhado no serviço de saúde. Recomenda-se a não amamentação, evitando a transmissão do HIV para a criança pelo leite materno.

Pessoas com diagnóstico negativo para HIV durante o pré-natal ou parto devem utilizar camisinha (interna ou externa) nas relações sexuais, inclusive durante o período de amamentação, prevenindo a infecção e possibilitando o crescimento saudável do bebê.

Pessoas gestantes diagnosticadas com sífilis no pré-natal devem iniciar imediatamente o tratamento com penicilina benzatina. A sífilis congênita pode ser prevenida quando a pessoa gestante infectada por sífilis é tratada adequadamente.

A doença na gestação pode implicar consequências como aborto, natimorto, parto prematuro, morte neonatal e manifestações congênitas precoces ou tardias.

Para evitar a reinfecção da pessoa gestante, as parcerias sexuais devem ser testadas e, se o resultado der positivo, tratadas.

Pessoas com hepatite B crônica deverão receber a profilaxia (tratamento preventivo) durante a gestação, quando houver recomendação médica. O recém-nascido exposto também deve receber a profilaxia para impedir a transmissão vertical da hepatite B. 

A profilaxia para a hepatite B é feita com a imunoglobulina específica para hepatite B e é associada com a vacina para este tipo de hepatite viral.

Profilaxia pré-exposição ao HIV

A PrEP, sigla em inglês para a profilaxia pré-exposição ao HIV, é a tomada de ARV antes de uma possível exposição sexual ao vírus. Os ARV devem ser ingeridos por um período de pelo 7 dias antes do sexo anal e 20 dias antes do sexo vaginal. A medida garante que o organismo tenha se preparado para receber as prováveis cargas infecciosas. Após esse período, os ARV devem ser tomados todos os dias sem perder nenhuma dose.

A PrEP diária é uma estratégia de prevenção a ser adotada por pessoas que se coloquem em risco com frequência.

Disponível no Brasil, a PrEP sob demanda, que consiste na tomada de 2 comprimidos do ARV prescrito de 24 a 2 horas antes da possível situação de risco de infecção pelo HIV. Outros 2 comprimidos devem ser tomados 24 horas e 48 horas depois dos dois primeiros comprimidos ingeridos.

Ao contrário da PrEP diária, que pode ser adotada por toda pessoa em risco de contrair a infecção pelo HIV, a PrEP sob demanda só pode ser ingerida por indivíduos nascidos com pênis e que não façam uso de hormônios, como pessoas trans nascidas com pênis. Estudos conduzidos com pessoas nascidas com vagina, na África, não obtiveram boa adesão e carecem de outros estudos para que a PrEP diária seja recomendada a pessoas nascidas com vagina.

Profilaxia pós exposição ao HIV

A PEP, sigla em inglês para profilaxia pós-exposição ao HIV, é a tomada por 28 dias de medicamentos antirretrovirais para impedir a instalação e a reprodução do vírus. A primeira dose dos medicamentos deve ser tomada preferencialmente em 2 horas e até 72 horas após a uma relação sexual desprotegida, um acidente ocupacional ou em caso de violência sexual. 

Tratamento para todas as pessoas (TTP)

Os medicamentos antirretrovirais (ARV) surgiram na década de 1980 para impedir a multiplicação do HIV no organismo. Esses medicamentos ajudam a evitar o enfraquecimento do sistema imunológico e a reprodução viral. Por isso, o uso regular dos ARV é fundamental para aumentar o tempo e a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV ou aids e reduzir o número de internações e infecções por doenças oportunistas.

Desde 1996, o Brasil distribui gratuitamente os ARV a todas as pessoas vivendo com HIV que necessitam de tratamento. Atualmente, as recomendações de tratamento são feitas por meio do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), com esquemas para início de tratamento e para terapia de resgate.

Usar preservativo interno, externo e gel lubrificante

O preservativo, ou camisinha, é o método mais conhecido, acessível e eficaz para se prevenir da infecção pelo HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST), como a sífilis, a gonorreia e também as hepatites B e C. Isso, sem contar a prevenção de uma gravidez não planejada.

Os preservativos externo e interno também são conhecidos por preservativos masculino e feminino, respectivamente.

O preservativo externo, feito de látex, deve ser colocado no pênis ereto antes da penetração.

O preservativo interno, por sua vez, é feito de látex ou borracha nitrílica e é usado internamente na vagina, podendo ser colocado algumas horas antes da relação sexual, sem necessidade de aguardar a ereção do pênis.

Os preservativos são distribuídos gratuitamente em qualquer serviço público de saúde. Caso você não saiba onde retirá-los, ligue para o Disque Saúde (136).

A retirada gratuita de preservativo nas unidades de saúde é um direito. Por isso, não devem ser impostas quaisquer barreiras ou condições para que você os obtenha. Retire quantos preservativos você julgar necessários.

Redução de Danos

No âmbito da prevenção às IST, ao HIV/aids e às hepatites B e C, as ações de redução de danos estão voltadas às pessoas que usam álcool e outras drogas, silicone líquido industrial e hormônios e têm por objetivo evitar a transmissão destas infecções, promover a melhoria da qualidade de vida e garantir o acesso à saúde.

As ações podem variar desde a oferta de insumos, de forma singularizada, para prevenir a transmissão sexual ou parenteral, por meio de intervenções comportamentais, até intervenções estruturais relacionadas à redução do estigma, de iniquidades e de barreiras de acesso à saúde.

As pessoas que usam álcool e outras drogas, independente do padrão de uso, são uma população desproporcionalmente afetada pelas IST, pelo HIV/aids e pelas hepatites B e C, seja em relação ao risco de exposição sexual ou pelo compartilhamento de objetos para uso de drogas.

O uso de álcool e outras drogas é uma prática encontrada em todas as demais populações-chave e prioritárias para o HIV, para outras IST e para as hepatites B e C.

Este material foi produzido com recursos do Projeto BRA/15/004

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Fontes:

Diretrizes Nacionais de Prevenção Combinada em HIV/aids. Disponível em http://antigo.aids.gov.br/pt-br/gestores/diretrizes-nacionais-de-prevencao-combinada-em-hivaids; acesso em 5/dez/2023.

NOTA TÉCNICA Nº 376/2023-CGAHV/.DATHI/SVSA/MS. Orienta sobre a incorporação do conceito “I=I” e de “risco zero” de transmissão sexual, no cuidado contínuo das pessoas que vivem com HIV ou aids no Brasil. Disponível em https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/notas-tecnicas/2023/nota-tecnica-no-376-2023-cgahv-dathi-svsa-ms.pdf/@@download/file; acesso em 14/jan/2024.

NOTA INFORMATIVA Nº 5/2019-.DIAHV/SVS/MS. Disponível em https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/notas-informativas/2019/nota_informativa_5_2019_diahv_svs_ms-informa_sobre_o_conceito_do_termo_indetectavel.pdf/@@download/file; acesso em 5/dez/2023.

Prevenção Combinada. Disponível em http://antigo.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/previna-se; acesso em 5/dez/2023. 

Prevenção Combinada do HIV – Bases conceituais para profissionais trabalhadores(as) e gestores(as) em saúde. Disponível em http://antigo.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64901/prevencao_combinada_-_bases_conceituais_web.pdf?file=1&type=node&id=64901&force=1; acesso em 5/dez/2023.