A saúde pública do Brasil é um exemplo para o mundo por criar modelos baseados nas comunidades para evitar a transmissão de doenças. Ao longo dos anos, as políticas de vacinação e de controle de infecções sexualmente transmissíveis, das hepatites virais e do vírus do HIV mudaram bastante. Essa transformação mostra que o país deixou para trás as antigas práticas coercitivas e focadas apenas em isolar as doenças para adotar estratégias mais amplas. Hoje, as ações são focadas na garantia de direitos humanos e pautadas na perspectiva da Redução de Danos para possibilitar que todas as pessoas tenham acesso à saúde.

A saúde pública no Brasil é constituída por três pilares fundamentais estabelecidos pelo SUS: a universalidade do acesso, a integralidade da assistência (prevenção e tratamento) e a equidade no atendimento às populações vulnerabilizadas. Esses alicerces se materializam em programas e estratégias práticas, à exemplo do Programa Nacional de Imunizações (PNI), a rede de prevenção combinada, que oferece várias formas de se proteger de infecções, e as ações criadas diretamente nas comunidades para atender as pessoas em vulnerabilidade social ou com problemas graves de saúde. Quando entendemos como esses três eixos se articulam entre si, é possível perceber as conquistas que o país já teve no controle de doenças, ao mesmo tempo em que percebemos o que ainda precisamos fazer para vencer os desafios atuais, como manter as vacinas em dia para toda a população e garantir que as pessoas tenham acesso, adesão e continuidade ao tratamento.

Linha do Tempo da Prevenção no Brasil

A história do uso de vacinas para prevenir doenças no Brasil começou no século XIX, caminhando junto com o crescimento do país e a criação das primeiras instituições científicas e tecnológicas. Os registros mostram que em 1804 aconteceram as primeiras vacinações contra a varíola no país. Em 1811, o príncipe regente D. João, sensibilizado pela perda de familiares próximos vitimados pela varíola, criou a Junta Vaccínica da Corte para introduzir e ampliar a vacinação no território, uma das primeiras iniciativas institucionais de saúde pública do Brasil. Já em 1830 surgiram as primeiras leis que obrigavam a população a se vacinar, o que levou à criação do Instituto Vacínico do Império em 1846. Apesar disso, essas ações funcionavam de forma desorganizada e isolada, além de terem um caráter punitivista.

Já no começo do século XX, o cenário começou a mudar com a fundação do Instituto Soroterápico Federal em 1900, que mais tarde se tornou a conhecida Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), dando início à fabricação nacional de soros e vacinas no Brasil. Em 1903, o próprio Oswaldo Cruz organizou a campanha contra a febre amarela dividindo o Rio de Janeiro em dez distritos sanitários, em moldes quase militares; em 1904, ele liderou uma reforma nas leis de saúde e impôs a vacinação obrigatória contra a varíola, o que provocou a Revolta da Vacina no Rio de Janeiro. Esse conflito popular revelou que as ações de saúde pública não se efetivam quando são desvinculadas da conversa com a população e sem respeito à dignidade das pessoas, uma lição valiosa que mudou a forma como o governo passou a se comunicar sobre saúde nas décadas seguintes.

Ainda no século XX, o Brasil começou a organizar campanhas de vacinação em massa, como a chegada da vacina BCG contra as formas graves de tuberculose em 1925 e o uso da vacina contra a febre amarela na década de 1930. O enfrentamento da poliomielite se intensificou a partir de 1961, quando uma campanha piloto vacinou cerca de 15 mil crianças em Petrópolis (RJ), episódio amplamente noticiado como a inauguração da Campanha Nacional de Vacinação Oral contra a Poliomielite. Ao longo da década, a Fiocruz desenvolveu técnicas de diagnóstico e aperfeiçoou a formulação da vacina oral contra a doença, o que resultou no Plano Nacional de Controle da Poliomielite, de 1971, mesmo ano em que o Brasil registrou seu último caso de varíola (a erradicação mundial da doença só seria certificada em 1977). O resultado dessa evolução veio em 1973, com a formulação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), criado para coordenar ações de vacinação que, até então, eram pontuais, descontínuas e cobriam apenas parte do território nacional. O Programa foi oficialmente lançado em 1975 e, dois anos depois, passou a contar com a caderneta de vacinação como instrumento de acompanhamento individual; foi somente com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, que o PNI se consolidou definitivamente como política de Estado: gratuita, descentralizada e destinada a toda a população brasileira, sem distinção de origem, raça, gênero ou classe.

Nas décadas de 1980 e 1990, o foco da prevenção se expandiu para responder à epidemia de HIV/aids e o avanço das hepatites virais. Foi nesse momento que nasceu a abordagem da Redução de Danos, com experiências pioneiras em Salvador, Santos e São Paulo. Inicialmente com o objetivo principal de trocar seringas usadas para evitar que o vírus passasse pelo sangue entre pessoas que consumiam drogas injetáveis, mas, com o tempo, se transformou em uma diretriz antiproibicionista e centrada nos direitos humanos. 

Em 1993, foram criados os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), voltados ao atendimento de indivíduos com condições clínicas especiais ou imunodeficiências; a rede se expandiu rapidamente, chegando a 34 unidades já no ano 2000, e desde 2002 todos os estados brasileiros contam com pelo menos um CRIE. 

Já no século XXI, a Prevenção Combinada se consolidou como estratégia oficial do Ministério da Saúde, e o SUS passou a incorporar novas ferramentas biomédicas de prevenção ao HIV, como a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP), disponibilizada gratuitamente desde dezembro de 2017, um avanço que se articula diretamente com o esquema de vacinação e prevenção combinada detalhado a seguir.

Esquema de Vacinação e Prevenção Combinada

O conhecimento sobre a evolução das doenças mostrou que a proteção contra infecções transmissíveis exige o uso conjunto e combinado de várias ferramentas de saúde. Com base nisso, a Prevenção Combinada funciona como um modelo prático que une ações biomédicas, mudanças de comportamento e melhorias nas condições sociais e de atendimento, adaptando a proteção para a realidade de cada pessoa e de seu território de vida. Para organizar essas possibilidades, o Ministério da Saúde desenvolveu a chamada Mandala da Prevenção, um recurso visual que reúne, em um só lugar, as estratégias disponíveis (do uso de preservativos à testagem, passando pelas profilaxias e pela redução de danos) para que cada pessoa e cada equipe de saúde componham a combinação mais adequada a cada contexto.

No pilar biomédico, as vacinas oferecidas pelo PNI servem como a primeira e mais importante defesa contra doenças que podem ser evitadas. A vacina contra a Hepatite B, por exemplo, além de proteger quem a toma, quebra o ciclo de transmissão do vírus em grupos de pessoas que estão em situação de maior vulnerabilidade. Além disso, essa vacina traz uma proteção dupla muito importante, já que ela também evita a infecção pelo vírus da Hepatite Delta (HDV). Como o vírus Delta é um agente incompleto que precisa do vírus da Hepatite B para conseguir se multiplicar no organismo, estar vacinado contra a Hepatite B impede que aconteçam as coinfecções ou as superinfecções causadas pelo vírus Delta.

O panorama de imunização das hepatites virais também contempla a vacina contra a Hepatite A, uma infecção transmitida por contato fecal-oral, por meio de água e alimentos contaminados, ou durante práticas sexuais que envolvam o contato direto ou indireto da boca com o ânus. 

No entanto, ainda não existe vacina disponível para a proteção contra o vírus da Hepatite C. Por esse motivo, a prevenção da Hepatite C fundamenta-se nas estratégias comportamentais e estruturais de Redução de Danos, como o não compartilhamento de seringas, agulhas, cachimbos, piteiras e o uso de preservativos. No pilar biomédico, o enfrentamento a essa infecção baseia-se na testagem rápida e no acesso aos medicamentos antivirais de ação direta oferecidos pelo SUS, os quais alcançam taxas de cura superiores a 95%. Ao eliminar o vírus por completo do organismo, o tratamento interrompe a cadeia de transmissão na comunidade, aplicando de forma prática o conceito de tratamento como prevenção.

Esse pilar inclui ainda a realização de testes rápidos para HIV, sífilis e Hepatites B e C em postos de saúde ou ações nos bairros, além de oferecer as prevenções pré e pós-exposição ao vírus do HIV (conhecidas como PrEP e PEP). A PrEP consiste no uso diário de medicamento antirretroviral por pessoas com maior exposição ao risco de infecção e, segundo as evidências científicas disponíveis, reduz em mais de 90% a chance de transmissão do HIV; ela é ofertada gratuitamente pelo SUS desde dezembro de 2017. Já a PEP é indicada logo após uma situação de risco: deve ser iniciada em até 72 horas e seguida por 28 dias consecutivos, também de forma gratuita.

No pilar comportamental, as estratégias de Redução de Danos promovem autonomia e adoção de práticas adaptadas à sua rotina, o que inclui a entrega de materiais limpos e esterilizados para uso (como seringas, agulhas, cachimbos, piteiras entre outros), o incentivo para o uso frequente de preservativos e autotestes para IST, a gestão dos riscos de overdose e a intervenção em situações emergentes que trazem riscos à saúde, como o chemsex (uso de drogas para melhorar o desempenho sexual).

Já no pilar estrutural, a Prevenção Combinada enfrenta as barreiras sociais, políticas e institucionais que afastam a população dos serviços públicos. Isso é feito por meio de ações contra o preconceito, a discriminação e o estigma, do incentivo ao protagonismo da comunidade e da integração entre as redes de saúde (SUS), de assistência social (SUAS) e de cuidado com a saúde mental (RAPS), garantindo que os tratamentos e as prevenções cheguem a quem precisa e continuem funcionando ao longo do tempo.

Vacinação para Populações Vulnerabilizadas

As populações vulnerabilizadas, como pessoas em situação de rua, pessoas que usam drogas, profissionais do sexo, pessoas trans e travestis e privados de liberdade, vivenciam barreiras sociais que dificultam o acesso aos serviços de saúde. A falta de documentação, a exigência de horários fixos para atendimento nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e a discriminação dentro das instituições afastam esses grupos das campanhas de vacinação tradicionais e do acompanhamento para doenças crônicas.

Para superar essas desigualdades, a Atenção Primária à Saúde redesenhou suas práticas criando serviços móveis que vão até onde as pessoas estão. As equipes do Consultório na Rua, formadas por profissionais de diferentes áreas da saúde, trabalham diretamente nos locais de convivência e acolhimento informal dessas populações. Essas equipes realizam testes rápidos, aplicam as vacinas do calendário de rotina e especial, tratam ferimentos e facilitam o encaminhamento para serviços especializados de saúde, garantindo a continuidade do cuidado sem a necessidade de comprovação de um endereço fixo. Essa estratégia foi instituída pela Política Nacional de Atenção Básica e hoje é cofinanciada pelo Ministério da Saúde em todo o território nacional. Em cidades como São Paulo, cada equipe conta com médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, auxiliar de enfermagem, agente administrativo e motorista, além de agentes de saúde que, em muitos casos, já viveram em situação de rua e conhecem de perto as necessidades da população atendida.

A pandemia de covid-19 evidenciou, na prática, o quanto essas barreiras podem se agravar mesmo quando já existe uma política de vacinação anunciada. Em 2021, quando a Prefeitura de São Paulo anunciou o início da vacinação de pessoas em situação de rua, o Centro de Convivência É de Lei registrou obstáculos que iam muito além do acesso à primeira dose: os critérios de elegibilidade não eram informados de forma unificada, enquanto orientações oficiais previam a exigência de documento de identificação apenas para quem já o possuísse, houve relatos de exigência também de cadastro em abrigos públicos, sem que existisse um plano concreto voltado especificamente para essa população dentro da faixa etária prioritária. A garantia da segunda dose também se mostrou frágil, a falta de moradia, somada às constantes abordagens policiais e às ações de remoção de pertences (o chamado “rapa”), tornava comum a perda de documentos, inclusive do comprovante de vacinação. A própria noção de passagem do tempo e as referências de dia e de território, muitas vezes diferentes para quem vive nas ruas, também precisam ser consideradas no planejamento do acesso à imunização. Diante desse cenário, o É de Lei aderiu à campanha Caixa Aberta, voltada a pressionar o poder público por mais transparência no processo de vacinação, reafirmando seu papel de luta, desde o início da pandemia, pela garantia de direitos e de acesso à vacinação para todas as pessoas.

Para que essas ações deem certo, a parceria com as organizações da sociedade civil funciona como uma base de apoio essencial. Elas mostram na prática o resultado positivo do cuidado baseado na ética da Redução de Danos. Por meio de um acolhimento livre de julgamentos, da educação entre pares e da construção coletiva de saberes, cria-se um vínculo de confiança necessário para a aceitação da vacinação, dos testes rápidos para IST e para a continuidade do tratamento no SUS. Dessa forma, vacinar as populações mais vulnerabilizadas vai muito além de um simples procedimento, transformando-se em uma ferramenta de cidadania e de afirmação dos direitos humanos.

A análise histórica e epidemiológica da prevenção no Brasil demonstra que a sustentabilidade do PNI e da rede de controle de infecções transmissíveis depende da integração contínua entre rigor técnico e equidade social. Diante do cenário recente de instabilidade nas coberturas vacinais de rotina e da persistência de iniquidades no acesso à saúde, torna-se imperativo fortalecer o modelo descentralizado e comunitário de imunização, adotando a Prevenção Combinada como prática padrão em todos os postos de saúde e unidades especializadas, ofertando vacinas, testagem rápida, prevenção e insumos de redução de danos em todos os locais de atendimento. Esse esforço precisa vir acompanhado da expansão do financiamento e da estrutura das equipes de Consultório na Rua, equipando esses profissionais com sistemas portáteis de refrigeração e com a logística necessária para o transporte de vacinas, de modo a garantir a qualidade da aplicação dos imunobiológicos e assegurar que todas as pessoas, sem distinção de raça/cor, classe e gênero, tenham acesso à vacinação.

Além disso, a educação permanente dos profissionais das equipes do SUS, SUAS e RAPS deve continuar sendo uma base importante para eliminar o estigma institucional, incorporando os saberes acumulados pela sociedade civil no acolhimento das pessoas que usam drogas, profissionais do sexo e populações LGBTQIAPN+. Ao mesmo tempo, o acesso às vacinas especiais oferecidas pelo CRIE precisa passar por uma simplificação das regras e da burocracia, o que permite a prescrição diretamente no nível comunitário. Por fim, o suprimento de medicamentos para o tratamento das hepatites virais, de modo que nunca faltem nos estoques, é o que assegura que o princípio do tratamento como prevenção permaneça ativo em todo o território nacional.

Referências

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